2018년도 ○○○체육대회 보조금 지원 신청서

(소관 부서 : 체육진흥과 )

접수번호
신청자	단 체 명	○○○체육회					고유번호 또는 법인번호
							사업자등록번호
	성명 (대표자)	(체육회장명)					주민등록번호			(체육회장 주민번호)
	주 소	읍면동행정복지센터 주소
	전 화	체육담당자 행정전화				FAX		행정복지센터 팩스					핸드폰
	체납확인 (대표자 포함)	지방세			체납 ( 유 / 무 )				담당부서 확 인		직 체육담당당자직렬직급 성명 성명 (서명)
		세외수입			체납 ( 유 / 무 )						직 체육담당당자직렬직급 성명 성명 (서명)
		주정차			체납 ( 유 / 무 )						직 체육담당당자직렬직급 성명 성명 (서명)
보조사업내역	사 업 명	2018년 ○○○ 체육대회
	사업기간	2018. ○. ○.
	사업개요	○ 목 적 : ○ 사업량 : ○ 내 용 : ※ 신청사업의 목적, 사업량, 내용 등을 간략하게 기재하여 주시기 바랍니다.
	총사업비 (보조금+자부담)		천원					보조금				천원( %)
								자부담				천원( %)
			신청사업과 동일 ․ 유사한 전년도 보조금 : 천원

｢서산시 지방보조금 관리 조례｣ 제14조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 정해진 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

20  년    월      일

보조사업 신청자 : ○○○체육회	단체 직인 또는 보조사업자 인

서산시장 귀하

지방보조사업 신청자 체크리스트

□ 지방보조사업신청자

단체명	대표자	사업자등록번호	소재지	연락처
○○○체육회	체육회장		행정복지센터 주소	(핸드폰번호)

□ 신청 지방보조사업

보조사업명	총사업비(백만원)					사업기간
	계	국고보조	도비보조	시비보조	자부담
2018년 ○○○ 체육대회	○○○			33	○○○	2018.○.○.

□ 체크리스트

체 크 사 항	보조사업자 체크내용	자치단체 검토내용
▪ 동일단체의 유사·중복 사업	해당없음	해당없음
▪ 특정 정당 또는 선출직 후보를 지지하는 단체	해당없음	해당없음
▪ 특정 종교의 교리 전파를 목적으로 하는 행사 또는 사업	해당없음	해당없음
▪ 법인이 아닌 단체로서 대표자 또는 관리인이 없는 단체와 친목단체	해당없음	해당없음
▪ 공익활동을 주목적으로 하는 법인 또는 단체로서 최근 1년 이상 공익활동 실적이 없는 단체 (사회보장적 시설단체 제외)	해당없음	해당없음
▪ 최근 3년 이내에 불법시위를 주최·주도하거나 적극 참여한 단체	해당없음	해당없음
▪ 구성원이 소속 단체 명의로 불법시위에 적극 참여하여 「집회 및 시위에 관한 법률」 위반 등으로 처벌받은 단체	해당없음	해당없음

단  체  소  개  서

단 체 명	○○○ 체육회
연 락 처	• 대표전화 : • FAX : • 인터넷홈페이지 : • E-mail :
설립목적	•
지원근거 개별법령	• 서산시 지방보조금 관리조례 제4조 및 14조 • 서산시 체육진흥조례 제3조
단체연혁	• ‘○○년도 1기 ○○○체육회 출범 • ‘○○년도 2기 ○○○체육회 출범
인력현황	• 대표자 : 체육회장명 (공동대표인 경우 모두 기재) • 회원수 : ○○ 명 • 체육회수 : ○○ 명(이사 ○○명, 고문○○ 등)
전년도 예산현황	• 예산총액 : ○○○천원(보조금 33,000천원 , 자체수입 ) ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 기타( %)
최근 공익활동 실적	• • - 별지작성 가능 - • •
2018년도 주요사업 계획	• 2018년도 ○○○ 체육대회 개최 • - 해당연도 주요사업계획, 별지작성 가능 - • •

개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보 수집․이용목적

-서산시 지방보조금 지원사업을 위한 본인식별절차, 지방세, 주정차

세외수입 등 체납조회 목적

- 지방보조금 지원사업과 관련한 사업상 취득재산 및 보조사업에 대해 위법한 행위에 대한 제재대상(대표자, 개인) 공개 목적

2. 개인정보 수집항목

- 단체 :  단체명, 고유번호(법인번호), 사업자등록번호, 주소, 연락처

- 개인(단체 대표자포함) : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보조사업기간 및 종료 후 5년간

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을         경우 지방보조금 지원사업 대상에 불이익을 받을 수 있습니다.

- 필요한 개인정보는 보조사업과 관련하여 사용하며, 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(  ),  동의하지 않음(   )

20  년    월    일

단체명 : ○○○ 체육회

성  명 : 체육회장                 (서명)

2018년도 보조사업 추진계획서

1. 단  체  명 : ○○○ 체육회

2. 신청사업명 : 2018년 ○○○체육대회 (신규, 계속사업)

3. 사업목적

○

○

○

4. 사업추진기간

○ 추진기간 : 20○○.    .    ~  20○○.    .

5. 세부 추진계획

일 정	단위사업명	세부추진내용

6. 기대효과 (※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재)

○

○

7. 사업비 집행계획

○ 총사업비 :   ○○천원

- 보 조 금 :       33천원

- 자 부 담 :     ○○천원

○ 보조금 집행계획

(단위 : 천원)

사업내용	예산비목	금 액	산출내역(기초)
계
	* 포괄적 편성 금지(잡비 등)		*구체적인 산출근거 제시 ․ 인원 * 단가 * 횟수 * 수량
	피복비,운영비,식비 등

○ 자부담 예산 집행계획

(단위 : 천원)

사업내용	예산비목	금 액	산출내역(기초)
계
	*비목은 보조금과 중복금지

보조금 교부 신청서

○ 단  체  명 :  ○○○체육회

○ 주된사업명 : 2018년 ○○○ 체육대회

○ 교부신청액 : 33,000천원(금삼천삼백만원)

○ 신 청  조 건 : 서산시장 교부조건 수용

2018년 서산시 ○○○체육대회 개최 지원 보조금을 위와 같이 신청합니다.

20   년    월    일

단체명 :  ○○○체육회        직인 또는 대표자인

붙   임 : 1. 지방보조사업자 관리카드 1부.

2. 지방보조사업 관리카드 1부

3. 청렴이행서약서 1부.

4. 보조사업 실행계획서 1부

서 산 시 장  귀하

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호
○○○체육회	체육회장		행정복지센터 주소

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	시·도 보조금	시·군·구 보조금	자부담
2018년○○○체육대회	○○○			33	○○○

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                        (단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액
2015	서산시	제11회 서산시민체육대회	30
2016	서산시	2016년 ○○○체육대회	30
2017	서산시	제12회 서산시민체육대회	30

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20ОО.

지방보조사업자   단체명 ○○○체육회     대표 체육회장     (서명)

2018년 ○○○ 체육대회 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 서산시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 서산시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 서산시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20ОО.   .   .

○○○ 체육회     대표 체육회장명    (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책 체육회장  성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책 체육회 사무국장 성명     (서명)

※ 각 단체의 조직구성에 맞게 수정하여 작성(예: 사무국장  또는 국장, 간사)

2018년 ○○○체육대회  실행계획서

1. 단 체 명 : ○○○체육회

2. 사업개요

○ 주사업명 :

○ 사업기간 : 20○○ .   .   . ～ 20○○.   .   .

○ 소요예산 :          천원 (보조금 : 33천원 , 자부담 :      천원)

3. 사업목적

○

○

○

4. 주요 사업내용

○

○

○

※ 단위 사업별로 간략하게 기재

5. 세부 추진계획

추진시기	세부 사업내용	비 고

6. 예산집행 계획서

○ 보조금 집행계획

(단위 : 천원)

사업내용 (단위사업명)	예산비목	금 액	산출내역(기초)
계
			․ 인원 * 단가 * 횟수 * 수량

○ 자부담 예산 집행계획

(단위 : 천원)

사업내용 (단위사업명)	예산비목	금 액	산출내역(기초)
계

※ 반드시 5번(세부 추진계획)과 연계되도록 작성

7. 기대효과

○

○

❍ 실무책임자 : 사무국장	, 성명 사무국장명

❍ 연  락  처 : 전화 체육담당자 전화, FAX행정복지센터팩스, E-mai l 체육담당자/사무국장

❍ 주      소 : (우편번호) 행정복지센터 주소