제4회 서산시장배 뜸부기쌀 전국유소년 축구대회

U –    부 참가신청서

● 팀명 :

● 임원 :   단장                   감독                      코치

● 유니폼 색상   ○ 주 유 니폼 : 상의               하의 :

○ 보조유니폼 : 상의               하의 :

순번	성 명	배 번	위 치	생 년 월 일	학년
1
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● 주 소 :

● 연락처 : 전화                 팩스               핸드폰(감독)

2020,  08 .    .

신청인:                  (인)

2020 서산시장배 뜸부기쌀 전국유소년클럽 축구대회

	문진표 및 정보제공 동의서(지도자.선수개인)

건강 문진표

□ 성명 :

□ 생년월일 :

□ 휴대폰번호 :

□ 비상연락처 :

□ 거주지 주소 :

1. 최근 해외에 방문한 적이 있는지, 혹시 있다면 언제 방문을 하였는지(           )

2. 해외 방문자와 최근 접촉이 있었는지, 혹시 있다면 언제 접촉이 있었는지(       )

3. 최근 감기 증상이 있었는지 : 목감기, 코감기, 기침, 가래, 호흡곤란(             )

4. 최근 발열 증상이 있었는지(          )

행사기간 중 주기적인 건강 체크가 진행됨을 알려드립니다.

작성일 :

작성자 :           (서명)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

서산시축구협회는 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 받는자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집/ 이용 목적	제공받는 자의 보유기간
서산시축구협회	- 성명 - 생년월일 - 휴대폰번호 - 비상연락처 - 거주지 주소	의료 / 공중보건	2020.08.07~ 2020.08 . 31. (3일간)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 '2020 서산시 전국유소년 스토브리-그 축구대회' 출입이 거부될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까

YES(예) / No(아니오)

작성일 :

작성자 :         (서명)

※ 문진표 및 정보제공동의서는 ( 08월7일 ) 현장 제출요망 (필수)

2020 서산시장배 뜸부기쌀 전국유소년클럽 축구대회 (참가신청서와 동일하게 작성)

	건강확인서 및 서약서(선수단용-대회장)

선수단 건강확인서 및 서약서

■ 팀정보

팀명	팀소재지	이동경로	팀숙소
경기장 입장 선수단 규모	팀 비상연락(1)	팀 비상연락(2)	기타
임 원: ( )명 지도자: ( )명 선 수: ( )명	성명 : 직책 : 연락처 :	성명 : 직책 : 연락처 :

■ 선수단 건강확인 사항(임원, 지도자 및 선수)

구분	직책	성명	생년월일	감기증상 유무 (발열, 목감기, 코감기, 기침, 가래, 호흡곤란)	발열체크(*)(LOC)
					7일오전.	7일오후	8일오전	8일오후	9일오전	9일오후	10 오 전
1	선 수	홍길동	200103	×
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(*) 발열 체크는 선수단 담당자가 아닌, 경기장 출입 담당자가 발열 체크 후 작성

>. 대회운영본부는 대회 참가 선수단(임원 , 지도자, 선수 등)의 건강상태에 따라 추가적인 검사결과를 요구할 수 있으며, 대회운영본부와 의료진의 결정에 따라 해당 인원의 경기장 출입 및 대회참가를 거부할 수 있고, 참가팀은 이러한 조치에 적극적으로 협조 하여야 한다.

>. 대회운영본부는 참가팀의 학부모 등 응원단의 건강 상태에 따라 경기장 출입을 거부할 수 있으며, 참가팀은 이러한 조치에 적극적으로 협조 하여야 한다.

※ 팀대표자 서명과 문서 제출을 통해 전체 인원의 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공’에 대한 동의로 간주함 본 확인서 및 서약서는 1)전국대회 매경기 경기장 입장 시, 2)리그 경기 기준 매 라운드 경기장 입장 시 참가팀은 의무적으로 체크하여야 하며, 체크하지 않은 팀은 대회운영본부에서 별도의 조치를 취할 수 있음을 알려 드립니다.

제출일 :

대표자 :                (서명)

서  약  서

본대회 참가하는  ○○○○팀 (○○○감독)관계자(학부모)는 대회장에서 일어나는 모든 일들은 각 팀마다 책임을 진다. 또한 부상(기본적인 조치는 의료진) 발열등에 관한 책임을 절대적으로 주최.주관하는 서산시에게 책임을 묻지 않는다.

위와 같이 본 서약서는 대회시작부터 종료후에도 적용됨을 알고

이에 서약 합니다.

2020년       월       일

대표자 감독                 (인)

서산시체육회

U-12 대진표

A조.구장
1	서산FC
2	갈현아카데미
3	정우싸커
4	FC서울포스
5	남양주FC
6	평택시티즌
7	연세FC

운동장 : 종합운동장

B조.구장
1	남양HJ
2	드림유나이티드
3	백마FC
4	평택JS
5	신답FC
6	베스트원
7	계양구FC

충남 서산시 안견로 661

번	시 간	팀 명		팀 명		비 고
A조.구장 7일(금) B조.구장
1	09:00 ~ 10:00	서산FC	갈현아카데미	남양HJ	드림유나이티드
2	10:00 ~ 11:00	정우싸커	FC서울포스	백마FC	평택JS
3	11:00 ~ 12:00	남양주FC	평택시티즌	신답FC	베스트원
4	12:00 ~ 13:00	연세FC	서산FC	계양구FC	남양HJ
5	15:00 ~ 16:00	갈현아카데미	정우싸커	드림유나이티드	백마FC
6	16:00 ~ 17:00	FC서울포스	남양주FC	평택JS	신답FC
7	17:00 ~ 18:00	평택시티즌	연세FC	베스트원	계양구FC
8	18:00 ~ 18:40	정우싸커	드림유나이티드	연세FC	서산FC	4학년
9	18:40 ~ 19:30	신답FC	FC서울포스	평택시티즌	오마FC
A조 8일(토) B조
1	09:00 ~ 10:00	서산FC	정우싸커	남양HJ	백마FC
2	10:00 ~ 11:00	갈현아카데미	FC서울포스	드림유나이티드	평택JS
3	11:00 ~ 12:00	남양주FC	연세FC	신답FC	계양구FC
4	12:00 ~ 13:00	평택시티즌	서산FC	베스트원	남양HJ
5	15:00 ~ 16:00	갈현아카데미	남양주FC	드림유나이티드	신답FC
6	16:00 ~ 17:00	연세FC	정우싸커	계양구FC	백마FC
7	17:00 ~ 18:00	FC서울포스	평택시티즌	평택JS	베스트원
8	18:00 ~ 19:00					4학년
A조 9일(일) B조
1	09:00 ~ 10:00	서산FC	남양주FC	남양HJ	신답FC
2	10:00 ~ 11:00	갈현아카데미	평택시티즌	드림유나이티드	베스트원
3	11:00 ~ 12:00	FC서울포스	연세FC	평택JS	계양구FC
4	12:00 ~ 13:00	정우싸커	남양주FC	백마FC	신답FC
5	15:00 ~ 16:00	갈현아카데미	연세FC	드림유나이티드	계양구FC
6	16:00 ~ 17:00	평택시티즌	정우싸커	베스트원	백마FC
7	17:00 ~ 18:00	FC서울포스	서산FC	평택JS	남양HJ
A조 10일(월) B조
1	09:00 ~ 10:00	A조1위	B조2위	B조1위	A조2위	챔피온부
2	10:00 ~ 11:00	A조3위	B조4위	B조3위	A조4위	챌린저부
3	12:00 ~ 13:00	챔피온부 결승		챌린저부 결승
4	시상식-보조경기장

U-11 대진표

A조.구장
1	서산FC
2	남양주FC
3	최강희축구교실
4	평택JS
5	베스트원
6	갈현아카데미
7	계양구FC

운동장 : 보조경기장

B조.구장
1	백마FC
2	정우싸커
3	FC서울포스
4	신답FC
5	남양HJ
6	오마FC
7	연세FC

충남 서산시 안견로 661

번	시 간	팀 명		팀 명		비 고
A조.구장 7일(금요일) B조.구장
1	09:00 ~ 10:00	베스트원	남양주FC	백마FC	정우싸커
2	10:00 ~ 11:00	최강희축구	평택JS	신답FC	FC서울포스
3	11:00 ~ 12:00	서산FC	갈현아카데미	남양HJ	오마FC
4	12:00 ~ 13:00	계양구FC	베스트원	연세FC	백마FC
5	15:00 ~ 16:00	남양주FC	최강희축구	정우싸커	FC서울포스
6	16:00 ~ 17:00	평택JS	서산FC	신답FC	남양HJ
7	17:00 ~ 18:00	갈현아카데미	계양구FC	오마FC	연세FC
8	18:00 ~ 18:40	갈현아카데미	평택JS	남양HJ	D.TFC	4학년
9	18:40 ~ 19:30	베스트원	남양주FC	계양구FC	최강희축구교실
A조 8일(토) B조
1	09:00 ~ 10:00	베스트원	최강희축구	백마FC	FC서울포스
2	10:00 ~ 11:00	남양주FC	평택JS	정우싸커	신답FC
3	11:00 ~ 12:00	서산FC	계양구FC	남양HJ	연세FC
4	12:00 ~ 13:00	갈현아카데미	베스트원	오마FC	백마FC
5	15:00 ~ 16:00	남양주FC	서산FC	정우싸커	남양HJ
6	16:00 ~ 17:00	계양구FC	최강희축구	연세FC	FC서울포스
7	17:00 ~ 18:00	평택JS	갈현아카데미	신답FC	오마FC
8	18:00 ~ 19:00					4학년
A조 9일(일) B조
1	09:00 ~ 10:00	베스트원	서산FC	백마FC	남양HJ
2	10:00 ~ 11:00	남양주FC	갈현아카데미	정우싸커	오마FC
3	11:00 ~ 12:00	평택JS	계양구FC	신답FC	연세FC
4	12:00 ~ 13:00	최강희축구	서산FC	FC서울포스	남양HJ
5	15:00 ~ 16:00	남양주FC	계양구FC	정우싸커	연세FC
6	16:00 ~ 17:00	갈현아카데미	최강희축구	오마FC	FC서울포스
7	17:00 ~ 18:00	평택JS	베스트원	신답FC	백마FC
8	18:00 ~ 19:00
A조 10일(월) B조
1	09:00 ~ 10:00	A조1위	B조2위	B조1위	A조2위	챔피온부
2	10:00 ~ 11:00	A조3위	B조4위	B조3위	A조4위	챌린저부
3	12:00 ~ 13:00	챔피온부 결승		챌린저부 결승
4	시상식-보조경기장

U-10 대진표

서산중앙고등학교(구 서산농고)

충남 서산시 벌말1길 23

A조.구장
1	서산FC
2	정우싸커
3	드림유나이티드
4	평택시티즌
5	오마FC
6	신답FC
7	FC서울포스
8	연세FC

B조.구장
1	D.TFC
2	갈현아카데미
3	평택JS
4	계양구FC
5	최강희축구교실
6	베스트원
7	남양주FC
8	남양HJ

번	시 간	팀 명		팀 명		비 고
A조.구장 7일(금) B조.구장
1	15:00 ~ 15:50	서산FC	정우싸커	D.TFC	갈현아카데미
2	15:50 ~ 16:40	드림유나이티드	평택시티즌	평택JS	계양구FC
3	16:40 ~ 17:30	오마FC	신답FC	최강희축구교실	베스트원
4	17:30 ~ 18:20	FC서울포스	연세FC	남양주FC	남양HJ
1	19:00 ~ 19:50	정우싸커(주.A)	드림((주.A)	갈현아카데미(보.A	평택JS(보.A)	7일야간
	19:00 ~ 19:50	연세FC(주.A)	서산FC(주.A)	남양HJ(보.A)	D.TFC(보.A)
2	19:50 ~ 20:40	신답FC(주.B)	FC서울포스(주.B)	베스트원(보.B)	남양주FC(보.B)	7일야간
	19:50 ~ 20:40	평택시티즌(주.B)	오마FC(주.B)	계양구FC(보.B)	최강희축구교실(보.B
A조 8일(토) B조
1	09:30 ~ 10:20	연세FC	신답FC	남양HJ	베스트원
2	10:20 ~ 11:10	FC서울포스	오마FC	남양주FC	최강희축구교실
3	11:10 ~ 12:00	평택시티즌	정우싸커	계양구FC	갈현아카데미
4	12:00 ~ 12:50	서산FC	드림유나이티드	D.TFC	평택JS
5	15:30 ~ 16:20	연세FC	오마FC	남양HJ	최강희축구교실
6	16:20 ~ 17:10	FC서울포스	서산FC	남양주FC	D.TFC
7	17:10 ~ 18:00	신답FC	드림유나이티드	베스트원	평택JS
8	18:00 ~ 18:50	정우싸커	평택시티즌	갈현아카데미	계양구FC
A조 9일(일) B조
1	09:30 ~ 10:20	서산FC	오마FC	D.TFC	최강희축구교실
2	10:20 ~ 11:10	정우싸커	신답FC	갈현아카데미	베스트원
3	11:10 ~ 12:00	드림유나이	FC서울포스	평택JS	남양주FC
4	12:00 ~ 12:50	평택시티즌	연세FC	계양구FC	남양HJ
5	15:30 ~ 16:20	서산FC	신답FC	D.TFC	베스트원
6	16:20 ~ 17:10	정우싸커	오마FC	갈현아카데미	최강희축구교실
7	17:10 ~ 18:00	드림유나이티드	연세FC	평택JS	남양HJ
8	18:00 ~ 18:50	평택시티즌	FC서울포스	계양구FC	남양주FC
A조 10일(월) B조
1	09:00 ~ 10:00	A조1위	B조2위	B조1위	A조2위	챔피온부
2	10:00 ~ 11:00	A조3위	B조4위	B조3위	A조4위	챌린저부
3	12:00 ~ 13:00	챔피온부 결승		챌린저부 결승
4	시상식-보조경기장

※7일 오전에 학교방학으로 인해 오전경기를 야간에 종합운동장.보조구장으로 나누어 진행

A조는 주경기장   ,,,     B조는 보조구장 시간 필히 확인

숙박 및 식당

숙 박	전화번호	식 당	전화번호	위치
아이리스호텔	041-668-7231	흑돼지 한 마리 40명자리	010-3399-7278	시내
백악관모텔	041-668-5033	피그조아미첫소 60명자리	010-3221-3002	시내
스카이호텔	041-665-0900			시내
헤라&제우스모텔	010-5043-6002	또순네식당	010-8259-0047	운동장인근
대가가든	041-663-1887 010-3160-7091	운동장과의 시간 30분거리/용현계곡위치