○○○○○회

수신자

서산시체육회장

(경 유)

제  목

○○○회 임원심의 신청서 제출

○○○회 임원 인준 결격사유에 관한 이의자료를 붙임과 같이 임원심의 신청서를 제출하오니 검토 후 인준하여 주시기 바랍니다.

붙    임  1. 임원심의 신청서  ○부.    끝.

회장

재 무										사무국장										수석부회장									회 장
협조자
시행			-									(	2020. .					)		접수											(						))
우	356-					충남 서산시															/
전화								/전송								/	핸드폰												/

<붙임 #가> 임원심의 신청서

	임원심의 신청서
소 속										직 위
성 명					생년월일					성 별
국 적					연 락 처
주 소	(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업	구체적으로 작성해 주십시오(ex. 0000 대료이사)
최초활동 년월	년 월			예) 2009.6∼2012.1, 2012.1∼현재까지 (체육회/전)셍활체육회 임기 작성 – 전)임기포함)
재임기간 집행부 임기	예) 2008.1∼2012.1, 2012.1∼2016.1 (재임기간의 집행부 전체임기를 대(代)별로 기입. 임기 중 중도합류(보궐) 또는 중도사임 등 경우의 정확한 공백기간 파악 용도. 월까지 작성)
최종학력
임원요건	□ 체육회 임원 □ 전문체육 관계자 □ 생활체육 관계자 □ 교육계 □ 비경기인(학계, 언론계, 법조계 등 명기 )
범죄사실 여 부 (신청자 본인)	□ 없음						□ 있음
	죄명 및 최종판결 : 신청자 본인의 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오. *음주운전 포함
체육단체 징계여부 (신청자 본인)	□ 없음						□ 있음
	징계단체 및 징계수위 : 임원심의 신청자 본인이 징계받은 사실 기입
단 체 장 친족여부	□ 해당 사항없음 □ 8촌 이내의 혈족 □ 4촌 이내의 인척 □ 배우자
재정기여 여 부	당해단체 기준액 : 만원								4년 평균액 : 만원
	2017년도	만원							2019년도		만원
	2018년도	만원							2020년도		만원
포상여부	년 월 일		내 용					년 월 일				내 용
	2013.10.31		문체부장관 표창
단체관련 수사 및 징계사례	□ 없음						□ 있음 ( 건)
	수사 및 징계 사례 : 징계받은 사실(승부조작, 폭행 등)확인서 제출

기타 공적 사항(정성적 평가)
□기타공적분야 (작성예시) ▸대회 입상을 통해 서산시 및 서산시체육회 위상 기여 - OO중등학교 홍길동 선수 충남소년체육대회 OO부문 금메달(단체 및 개인) ▸전국, 도 대회 개최를 통한 경기력 향상 및 지역경제 활성화 - 2018년 전국OO회장기 개최 ▸팀육성 및 지원을 통해 경기력 향상에 기여 - 중등부 창단지원(OO중학교), 팀 운영에 따른 제반적 지원 ▸기타 사회 봉사활동에 참여하여 지역사회 발전 기여 - 단체장으로 재임하며 정기장학금 OO만원 기탁 외
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 월 일 성 명 : (인)
확 인 자
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)

<붙임 #나> 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

서산시회원종목단체는 “임원의 연임 횟수 제한의 예외 인정 심의”(이하 “임원심의”) 대상자에 대하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수	성명, 소속 및 직위, 생년월일, 성별, 국적, 연락처, 주소, 직업, 재임횟수, 재임기간 집행부 임기, 출신대학	서산시체육회의 “임원심의”	3년
	체육단체 징계여부, 재임시 이사회 참석률, 단체장 친족여부, 재정기여 여부, 포상여부	서산시체육회의 “임원심의”
	사진, 이메일, 학력, 주요경력, 징계사실유무 확인서	서산시체육회의 “임원심의”

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 “임원심의”가 지연되거나 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

□ 민감정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
범죄사실 여부	서산시체육회의 “임원심의”	3년

※ 위의 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 “임원심의”가 지연되거나 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집‧이용 목적	제공받는 자의 보유기간
서산시 체육회	[공통] 성명, 소속 및 직위, 생년월일, 성별, 국적, 연락처, 주소, 직업, 재임횟수, 재임기간 집행부 임기, 출신대학	서산시체육회의 “임원심의”	3년
	[임원 심의 시] 체육단체 징계여부, 재임시 이사회 참석율, 단체장 친족여부, 재정기여 여부, 포상여부
	[임원 인준 시] 사진, 이메일, 학력, 주요경력, 징계사실유무 확인서

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 “임원심의”가 지연되거나 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

□ 민감정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공하는 민감정보	제공받는 자의 수집‧이용 목적	제공받는 자의 보유기간
서산시 체육회	범죄사실 여부	서산시체육회의 “임원심의”	3년

※ 위의 민감정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 “임원심의”가 지연되거나 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

2020 년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

서산시체육회장 귀중

<붙임 #다>정량평가 증빙자료(계좌이체증, 포상 사본 등)

□ 연도별 재정기여 증빙서류(계좌이체증 등)

계좌이체증

계좌이체증 및 통장사본

(출연금 및 기부금 실명 반드시 必)

□ 포상 사본

포상사본

<붙임 #라>정성평가 작성서식

정성평가 작성 서식

[ 연임하고자 하는 사유 및 단체 운영의 목표 및 활성화 계획 ]

❇ 작성 시 서술식보다는 개조식으로 작성해 주시기 바랍니다.

□ 연임하고자 하는 사유

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□ 회원종목단체 활성화 계획

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□ 향후 재정기여도(협회 발전기금 납부계획)

(단위: 원, %)

단체명	단체지정금액	현 임기 내 납부금액(A)	향후 임기 내 납부금액(B)	증가율 (B/A*100)	비고

2020년     월     일

제출자 성명 :                  (인)

서산시체육회장 귀하